回覆育承學棣「胃脘痛」的提問 (草稿) 林比文
t155122 2008/12/11 22:40:49
老師您好:
我是經一乙的陳育承,有些問題我想問問您,最近我常常肚子會痛,我想應該是胃痛,但是又沒有吃壞肚子,可是常常就是會痛。老師可以幫我解答一下,為什麼會這樣?要如何才能比較不容易胃痛嗎?
謝謝老師!
玄覽堂主人於2008/12/12 17:41回覆
育承學棣:
提問知悉。不明原因「常常肚子痛」「胃痛」,通常和生活作息、飲食有關:生活方面:如一吃飽飯就「伏案」坐~「上網、看電視、寫功課、看書、、、」,使腸胃蠕動不順暢,甚至「功課壓力、情緒緊張、用腦甚多、、、」而「消化停滯」;再如飯後「趕路、趕車、、、」或是「飲食時間」不當~如「吃宵夜」等也會引發「消化不良」等「症狀」。飲食方面:飲食內容出問題,例如:經常吃「高澱粉」類食品~「馬鈴薯、芋頭、玉米、地瓜、、、」及「甜度高的大棗、龍眼乾、蜜餞、金棗糕、、、」等,在胃裡儲留時間比較久而出現「痞悶、脹滿」之感,中醫所謂:「甘能令人滿」,意思是說:這些食物「不容易消化」在胃裡撐滿而造成「消化不良」;其次,「零食」攝取不當。以上種種原因只要不斷「犯規」便會「愆延」成「胃體傷害」的毛病。如果有其它「兼症」則另當別論。
「胃脘痛」的專業「辨證論治」:「胃脘痛」病情複雜,不是「胃痛」吃「止痛藥」就能解決問題。在此略抒我跟「恩師」臨床多年的淺見。
一般人說的「肚子痛」,在中醫裡面通常是包含「脾胃」「臟腑」之症。「胃脘痛」雖說病在胃,主症痛,胃宜「和、降」,痛隨利減。但「胃痛」之病,實際是和「脾、胃」相關聯,變化卻有許多不同。主要分別是「陽道(胃腑)多實(實症),陰道(脾臟)多虛(虛症)」,「胃痛」則一,「虛實」各異。
「胃脘痛」有從「外感」來者:發病驟急,風寒為多,遏抑脾胃氣機。該症最常用方是李東垣的「草豆蔻丸」;在「蘭室秘藏」中有二方,病情簡易者,用「脾胃虛損論方」,較複雜者用「胃脘痛門方」;該二方「解表止痛」,顧護「胃氣」(胃的消化功能),有其特點,不落俗套。草豆蔻治此症,「止痛」確有療效,用量可較他藥為重。
「胃脘痛」從「內傷」而致者,常見「虛實」兩證:「實證」以「食傷飲冷」較多見,一般用「消導溫運」就能奏效;「虛證」較複雜,又可分為「陰陽」兩類~「陽虛」者(蠕動功能不足、偏內寒),脾胃不足,病勢不劇,但「胃中陰冷」,纏綿反復,時發時癒,治用「理中湯」加益智仁屢能建功,服藥後胃中舒暖,得「腸鳴轉氣」(腸子蠕動排氣),其痛即緩。臨床曾遇「脾胃不足」的病人,入夏飲冷,尤其入冷氣房室,胃中即隱隱作痛,痛牽心腹,嚴重些的「大便薄瀉」,先師用「理中湯」加小量草豆蔻、桂枝,有卓效。如其「胃痛」「困乏」周身瑟縮,狀似「感冒」,「汗」出不透,是「非節之寒」遏抑「胃陽」(寒氣阻遏胃腸蠕動功能),雖在夏月,亦應用「桂枝湯」加草蔻、橘皮、香薷等,藥後「溫浴」取汗即癒。
最棘手的是「胃陰虛」(通常是指胃體受創,呈現枯萎、收縮現象,如:胃壁長期受到藥物的侵蝕而胃壁變薄乾枯~萎縮發炎):儘管診治用「酸甘養陰,甲己化土」法,方藥符合病情,但效果和預期常常呈現「不明顯」或「較差」(該法目前成為一些中醫院處理「慢性、萎縮性胃竇炎」的常法)。「陰虛者」必見「舌嫩苔微、質紅少津,或見舌尖紅、涎唾少、口乾澀,脈細弦略數,尤其胃不思納,穀入無味」,以上症狀具備才可應用上法。如果患者舌質光而口中尚潤,欲得「溫飲」,這是「陰傷」兼「陽氣虛」,「酸甘養陰」之法不盡適用。若更見「舌面光、質稍暗,津潤有涎」者,此非「陰虛」,而為「胃有痰飲」。以上三種「病變」,均可出現「舌光紅」,決不可憑此一「症」便斷為「胃陰虛」。真屬「陰虛」者,舌質多「嫩紅」;「氣陰兩虛」者,舌質多「稍胖」;「痰飲為患」者,舌質多「稍胖而色較淡或稍暗」。而最重要的關鍵點是辨別「有津與無津」,果屬「陰虛」,那能出現「津潤」!?至於「酸甘養陰」的用藥,仔細「辨識」,會發現該證最易被忽略的「問題」是「脾運與通降」,因為「津液乾枯」是有許許多多「病因」造成的「結果」,而「眾因」中「最根本」的「源頭」通常是「脾的運化出問題」及「胃的通降出問題」,造成「源頭」「津液被阻塞」而「末尾~舌質」呈現「無水」的現象。我長期臨床觀察「恩師」這方面的診治「用藥」,常在「養陰方」裡加用穀牙、麥芽、廣皮、生薑、炮薑、法半夏等一二味,流通「氣機」,助其運化;如「胃痛」明顯者,另加延胡索、蘇梗、炒白芍、丹參飲之類一二味行氣止痛。
「辨識胃病」必先明白「脾胃」的「生理機能」和「病理」作有機繫聯。我在「肝欲疏」一文裡曾詳論「補脾貴在運」,這裡進一步分析「脾、胃的升、降機能」在「病理」機制的重要,甚至可說是「治胃病」的首要功夫。「脾主運化升清~消化功能中的吸收精華物質」、「胃主順降濁陰~消化功能中的排泄渣滓物質」,身體若能「清升濁降,上下通泰」,何痛之有?會出現「痛症」全因「不通」之故,中醫所謂:「不通則痛,通則不痛」,意思是說該即時「疏通」「排泄」的物質,受到阻塞而壓迫到「痛覺神經」引起「疼痛感」,若能將「受阻物質」疏通,「疼痛感」即會消失。所以「不通」而「胃痛」者,多是其「升降之機」失常使然。強調「通、降」一面,固然是突出重點,但「病程」有久暫,體質有強弱,在必要時,還得善於用「補」,「補」之正是助其升降機能,使虛弱的機能「得補」而增強「升降」機能,推動「清升濁降」之功,歷代「傷寒論方」至「刪補名醫方論」裡有許許多多「攻補合用」之方,道理在此,如「小柴胡湯」「人參敗毒散」之類名方;清、葉天士治胃痛,常在「辛通藥」中加一味「人參」,從而取效,最堪師法。這裡的「通與補」,並不是一般的「實者瀉之,虛者補之」,而是在於「升清、降濁,疏通氣機」,解決「通與不通」的問題,就是擅於運用「通補之法」。懂得這個道理之後,就不會隨便「一見胃痛就固定使用○○強胃散、消化丸」之類藥方來處理了。
「胃脘痛」者還常見「痛多兼脹」、「痛而泄瀉」。一般認為「脹有氣滯」「泄為濕勝」;「理氣」則用「辛散」,「治濕」則用「分利、滲利」;孰知「辛散」能「耗氣」(損傷機能),且「辛散藥物」上行反易致「為噎、為噦、為嘔」的「副作用」;「分利、滲利」藥物」使「濕」更「下滲」(往下移位或滲利更甚),且「分利藥物」亦能「傷陽」(損傷脾胃器官蠕動等功能),以致「降令太過,氣化不行」者(通利藥物造成消化蠕動等機能受傷。坊間「食膳、飲料」等多有標榜幫助排便、排宿便、消化通暢者,這些「食品」「藥膳」「藥物」經常「攝取」,反造成消化機能嚴重損傷的後遺症;臨床曾見多位年輕女子服用幫助「排便」的「飲料」、「酵素」、「膳食」等半年、一年後,若不再攝取該「飲料」「酵素」「膳食」則不能排便,有停「三天、五天、七天」則「三天、五天、七天」甚至「更久」不排便的;造成「鳩佔鵲巢」的副作用)。「先師」治療這一類的患者,若是「氣滯」由於「濁氣上逆」者,常用「黃連溫膽湯」加吳茱萸,「和胃」以泄「濁陰」,而其中「黃連、吳茱萸」「枳實與竹茹」降濁最為理想;「濕勝」若由「清氣下陷」者,則用「胃風湯」出入加減。至於「識升降」而「擅通補」的各種具體方法,以「補土派」著名的李東垣和清、葉天士的「胃痛門」中,曲盡其妙,多可參考選用。
除了「脹痛」外,還有一種常見的「胃痛」~「刺痛」,「刺痛」又可依範圍大小分:「定點刺痛」和「區域疼痛」;前者常見於「十二指腸潰瘍」,位置在「胃脘」正中偏右一寸,該地方經常「刺痛」代表「十二指腸潰瘍」。「胃脘中上區域疼痛」往往是「胃潰瘍」,其中有一部份是因胃空腹服藥「損傷胃體」造成,尤其是「感冒藥物」(包括中西藥方),兒童經常是依著「處方藥袋」上面的指示「每隔四或六小時服用一次」,時間上正好是「空腹」,按時「服用」,藥裡頭又沒加用「胃藥」防著,於是具有「腐蝕性」的感冒藥物直接「損傷胃體」而造成「胃潰瘍」,這時病患「舌面多呈現地圖舌」(即舌面出現像中國、台灣等地圖的剝蝕圖樣),所以一般「感冒藥物」必須「飯後半小時服用」才是正確的「服法」,若是一定要按照「四、六小時服一次」,則必須在服藥之前,先吃一些土司麵包、稀飯、牛奶之類食品,才穩妥。以上這兩種「潰瘍性胃痛、十二指腸痛」,「恩師」常於兼證的處方中加入「白芍三錢、香附二錢、甘草一錢」「治痛消炎」,只要飲食生活節制、正常,很快癒合。
「寒熱喜惡」的辨證用藥:「胃寒脘痛」用「理中湯」合「良附丸」,溫中散寒;「胃熱脘痛」用金櫃要略「瀉心湯」,通降泄熱,已經成為臨床上的常規用藥。臨症「為寒、為熱」,主證明確時,「方藥」應該集中一點,不要過於繁複。即便病情複雜,亦宜分清主次而治之。寒熱互結,阻礙氣機,「不通則痛」的胃病,儘管寒熱可有輕重,見症亦有差異,傷寒論的「五瀉心湯」為不二法門,苦辛通降,升清降濁,隨症而設。葉天士「胃脘痛門」醫案,大半取法于此。每去參、草,加金鈴子散獲效。
按之痛者為實,「不痛者」為虛;「脘痛拒按,手不可觸,定有「食積」,或者可能是穿孔出血;脘痛喜按,尤喜溫暖,一般認為是「虛寒」,但也有可能是「血虛」。飢餓時作痛,得食則疼痛緩解,其病多虛;若吃下食物更加疼痛飽脹不堪,病多屬實。「實者」宜消,用「保和丸、越鞠丸」加減出入,不要嫌其平淡;「虛寒」宜溫補,基本常用「黃耆建中湯」,內補則用「當歸建中湯」。用這些藥方的指標,每可參考舌苔:「實證」苔厚而膩,但是突然「暴食」的「實者」尚未出現舌苔。舌苔黃而少潤,已從熱化,上藥便不盡合;有時苔如「積粉,白厚無津」,病非一般;加之「舌絳而暗」,其病情就很值得推敲,每每是「邪氣郁滯」之症,不能輕易認為「實證」,須仔細分辨。至於「虛寒證」較易辨認,舌多「質嫩稍胖苔薄」。
「胃痛」儘管屬實,一般不宜用「吐法」。臨床多見「複雜情況」:如「虛實交雜」者~「胃下垂」患者,脘痛「欲得按摩」,喜暖,用「溫運」胃部數百遍,得腹鳴矢氣則寬;既使見「胃悶漲、嘔氣」,也不可用「旋覆代赭石湯」降逆,胃已經「下垂」再用「下降」之藥,立即「反射」成「噦、嘔不止」(此時當用提升兼補氣之藥劑解救),若不及時「解救」「胃悶脹」則發展成更虛的「臌脹症」。又臨床曾見此種病變證,忌吐而反宜吐者,患者「胃痛作脹,脘痛水聲漉漉」,「得吐」反快,明顯是因胃中瀦留物多,可用「控涎丹」治之,乘其「逆上」之勢;藥後先令吐,後作瀉,吐瀉後頓覺爽快,能平安十日半月,過時再用此法,仍然有效,疊用幾半年,病情反見好轉;用此法必須先掌握兩點:1.脈來有神(脈搏跳動柔軟有彈力),2.無其它「敗症」,然後謹慎用之。亦有「虛證」不宜進補的:如「虛證」病人,不是口和味淡,而是「泛酸水,不能納稀粥」,吃粥則多泛清水;「不喜甜食」,吃甜則易作「吞酸」;或見「舌苔滑膩」的,均屬「虛不受補」之症;宜另想他法。尚有明見「實證」,為「食積」為「氣滯」,而「正治」就是不應,「攻之」其症反劇,對此宜「緩取之、輕取之」,其病反得效而癒。
「胃脘痛」「內傷」之因:主要是「氣、血、痰、食、郁滯」,阻礙氣機,不通而痛。「氣郁」胃痛,常見有兩種病情:一種是胃氣本身郁滯,失于通降;另一種是情志因素,「肝鬱」犯胃。前者多猝發,見氣機上逆,胃痛不能食,噦噫或嘔,噯出濁氣,胸膈脹滿,大便不通;「恩師」常用「黃連溫膽湯」加味,並分析「屬血」「屬氣」「屬躁」的不同病情,用湯劑調服「大黃粉」、或「檳榔粉」、或「玄明粉」;從「通」「降」中爭取效機。後者病情較「纏綿」,或輕或重,或緩或急,每隨心情暢抑而為轉移,「恩師」喜用李東垣、脾胃論的「散滯氣湯:當歸、紅花、柴胡、半夏、陳皮、生薑、甘草」,寓和營絡(血液系統)於理氣之中,最有法度。其中柴胡一味,若對肝胃病情不盡適應(太上升),可易以「蘇梗、川楝子、合歡皮、柏子仁」等一二味,調和肝和胃,恬悅養神,輕清流動。
胃病而及「血分」者,常見的亦有兩種情況:一類是「胃穿孔」或「潰瘍出血」或「痛久入絡之瘀血」(常因誤食不當藥物引起);另一類是「出血後之血虛」和「寄生蟲病性貧血」。診治:出血宜止血,「止血」可用「鮮荷葉」搗汁頻飲,或「血餘炭灰」調服,用治「急性出血」;另一方以「生大黃」 十五克 ,磨汁,調服炮薑末三~ 五克 ;或「失效散」用黃酒或醋調服其末,治痛又止血活血,病急時以「童便」調服。「痛久瘀絡」:葉天士的「辛潤通絡、蟲蟻搜剔法」,止痛袪瘀,兩擅其長。至於後一類「貧血」「胃中隱痛」:用「歸脾丸」加炮薑、川芎更好;如嫌其溫燥,再加熟地、白芍。對「鉤蟲病貧血」加用「伐木丸」。
「痰飲胃痛」通常痛亦不劇,症見:「胃寒喜溫,頭眩泛噁」,病較頑固。多見于慢性胃炎,尤其是肥厚性胃炎,胃下垂等。若苔薄膩而濕,「痰飲」似湯羹鉤芡,多因長期誤食冷飲、啤酒之類食物,「二便正常或便軟」者,治用「平胃散、二陳湯」加減可獲得改善。若畏寒明顯,則用「苓桂朮甘湯加澤瀉、半夏、陳皮、生薑」(通陽蠲飲是為常法),後取李東垣意,加羌活、槁本、桃仁、紅花,升陽通絡;偶而用「應急」的「控涎丹」~先吐後利「去菀陳莝」法,也能建功於一時,但終欠遠期的療效。
「食傷胃痛」:不需「止痛」,全在「消導」~促進消化即可。所謂:「暴積」易治,「久積」難除。看了以上分析,當知其理何在?
若胃病已擴及「他臟」,或是「他臟」疾病波及「胃病」,則須分析「生剋制化」,病情又更複雜。(參閱:肝欲疏:續篇)