回覆育承學棣「胃脘痛」的提問 （草稿） 林比文

回覆育承學棣「胃脘痛」的提問   （草稿）     林比文

t155122 2008/12/11 22:40:49

老師您好：

我是經一乙的陳育承，有些問題我想問問您，最近我常常肚子會痛，我想應該是胃痛，但是又沒有吃壞肚子，可是常常就是會痛。老師可以幫我解答一下，為什麼會這樣?要如何才能比較不容易胃痛嗎?

謝謝老師!

玄覽堂主人於2008/12/12 17:41回覆

育承學棣：

提問知悉。不明原因「常常肚子痛」「胃痛」，通常和生活作息、飲食有關：生活方面：如一吃飽飯就「伏案」坐～「上網、看電視、寫功課、看書、、、」，使腸胃蠕動不順暢，甚至「功課壓力、情緒緊張、用腦甚多、、、」而「消化停滯」；再如飯後「趕路、趕車、、、」或是「飲食時間」不當～如「吃宵夜」等也會引發「消化不良」等「症狀」。飲食方面：飲食內容出問題，例如：經常吃「高澱粉」類食品～「馬鈴薯、芋頭、玉米、地瓜、、、」及「甜度高的大棗、龍眼乾、蜜餞、金棗糕、、、」等，在胃裡儲留時間比較久而出現「痞悶、脹滿」之感，中醫所謂：「甘能令人滿」，意思是說：這些食物「不容易消化」在胃裡撐滿而造成「消化不良」；其次，「零食」攝取不當。以上種種原因只要不斷「犯規」便會「愆延」成「胃體傷害」的毛病。如果有其它「兼症」則另當別論。

 

「胃脘痛」的專業「辨證論治」：「胃脘痛」病情複雜，不是「胃痛」吃「止痛藥」就能解決問題。在此略抒我跟「恩師」臨床多年的淺見。

一般人說的「肚子痛」，在中醫裡面通常是包含「脾胃」「臟腑」之症。「胃脘痛」雖說病在胃，主症痛，胃宜「和、降」，痛隨利減。但「胃痛」之病，實際是和「脾、胃」相關聯，變化卻有許多不同。主要分別是「陽道（胃腑）多實（實症），陰道（脾臟）多虛（虛症）」，「胃痛」則一，「虛實」各異。

「胃脘痛」有從「外感」來者：發病驟急，風寒為多，遏抑脾胃氣機。該症最常用方是李東垣的「草豆蔻丸」；在「蘭室秘藏」中有二方，病情簡易者，用「脾胃虛損論方」，較複雜者用「胃脘痛門方」；該二方「解表止痛」，顧護「胃氣」（胃的消化功能），有其特點，不落俗套。草豆蔻治此症，「止痛」確有療效，用量可較他藥為重。

「胃脘痛」從「內傷」而致者，常見「虛實」兩證：「實證」以「食傷飲冷」較多見，一般用「消導溫運」就能奏效；「虛證」較複雜，又可分為「陰陽」兩類～「陽虛」者（蠕動功能不足、偏內寒），脾胃不足，病勢不劇，但「胃中陰冷」，纏綿反復，時發時癒，治用「理中湯」加益智仁屢能建功，服藥後胃中舒暖，得「腸鳴轉氣」（腸子蠕動排氣），其痛即緩。臨床曾遇「脾胃不足」的病人，入夏飲冷，尤其入冷氣房室，胃中即隱隱作痛，痛牽心腹，嚴重些的「大便薄瀉」，先師用「理中湯」加小量草豆蔻、桂枝，有卓效。如其「胃痛」「困乏」周身瑟縮，狀似「感冒」，「汗」出不透，是「非節之寒」遏抑「胃陽」（寒氣阻遏胃腸蠕動功能），雖在夏月，亦應用「桂枝湯」加草蔻、橘皮、香薷等，藥後「溫浴」取汗即癒。

最棘手的是「胃陰虛」（通常是指胃體受創，呈現枯萎、收縮現象，如：胃壁長期受到藥物的侵蝕而胃壁變薄乾枯～萎縮發炎）：儘管診治用「酸甘養陰，甲己化土」法，方藥符合病情，但效果和預期常常呈現「不明顯」或「較差」（該法目前成為一些中醫院處理「慢性、萎縮性胃竇炎」的常法）。「陰虛者」必見「舌嫩苔微、質紅少津，或見舌尖紅、涎唾少、口乾澀，脈細弦略數，尤其胃不思納，穀入無味」，以上症狀具備才可應用上法。如果患者舌質光而口中尚潤，欲得「溫飲」，這是「陰傷」兼「陽氣虛」，「酸甘養陰」之法不盡適用。若更見「舌面光、質稍暗，津潤有涎」者，此非「陰虛」，而為「胃有痰飲」。以上三種「病變」，均可出現「舌光紅」，決不可憑此一「症」便斷為「胃陰虛」。真屬「陰虛」者，舌質多「嫩紅」；「氣陰兩虛」者，舌質多「稍胖」；「痰飲為患」者，舌質多「稍胖而色較淡或稍暗」。而最重要的關鍵點是辨別「有津與無津」，果屬「陰虛」，那能出現「津潤」！？至於「酸甘養陰」的用藥，仔細「辨識」，會發現該證最易被忽略的「問題」是「脾運與通降」，因為「津液乾枯」是有許許多多「病因」造成的「結果」，而「眾因」中「最根本」的「源頭」通常是「脾的運化出問題」及「胃的通降出問題」，造成「源頭」「津液被阻塞」而「末尾～舌質」呈現「無水」的現象。我長期臨床觀察「恩師」這方面的診治「用藥」，常在「養陰方」裡加用穀牙、麥芽、廣皮、生薑、炮薑、法半夏等一二味，流通「氣機」，助其運化；如「胃痛」明顯者，另加延胡索、蘇梗、炒白芍、丹參飲之類一二味行氣止痛。

「辨識胃病」必先明白「脾胃」的「生理機能」和「病理」作有機繫聯。我在「肝欲疏」一文裡曾詳論「補脾貴在運」，這裡進一步分析「脾、胃的升、降機能」在「病理」機制的重要，甚至可說是「治胃病」的首要功夫。「脾主運化升清～消化功能中的吸收精華物質」、「胃主順降濁陰～消化功能中的排泄渣滓物質」，身體若能「清升濁降，上下通泰」，何痛之有？會出現「痛症」全因「不通」之故，中醫所謂：「不通則痛，通則不痛」，意思是說該即時「疏通」「排泄」的物質，受到阻塞而壓迫到「痛覺神經」引起「疼痛感」，若能將「受阻物質」疏通，「疼痛感」即會消失。所以「不通」而「胃痛」者，多是其「升降之機」失常使然。強調「通、降」一面，固然是突出重點，但「病程」有久暫，體質有強弱，在必要時，還得善於用「補」，「補」之正是助其升降機能，使虛弱的機能「得補」而增強「升降」機能，推動「清升濁降」之功，歷代「傷寒論方」至「刪補名醫方論」裡有許許多多「攻補合用」之方，道理在此，如「小柴胡湯」「人參敗毒散」之類名方；清、葉天士治胃痛，常在「辛通藥」中加一味「人參」，從而取效，最堪師法。這裡的「通與補」，並不是一般的「實者瀉之，虛者補之」，而是在於「升清、降濁，疏通氣機」，解決「通與不通」的問題，就是擅於運用「通補之法」。懂得這個道理之後，就不會隨便「一見胃痛就固定使用○○強胃散、消化丸」之類藥方來處理了。

「胃脘痛」者還常見「痛多兼脹」、「痛而泄瀉」。一般認為「脹有氣滯」「泄為濕勝」；「理氣」則用「辛散」，「治濕」則用「分利、滲利」；孰知「辛散」能「耗氣」（損傷機能），且「辛散藥物」上行反易致「為噎、為噦、為嘔」的「副作用」；「分利、滲利」藥物」使「濕」更「下滲」（往下移位或滲利更甚），且「分利藥物」亦能「傷陽」（損傷脾胃器官蠕動等功能），以致「降令太過，氣化不行」者（通利藥物造成消化蠕動等機能受傷。坊間「食膳、飲料」等多有標榜幫助排便、排宿便、消化通暢者，這些「食品」「藥膳」「藥物」經常「攝取」，反造成消化機能嚴重損傷的後遺症；臨床曾見多位年輕女子服用幫助「排便」的「飲料」、「酵素」、「膳食」等半年、一年後，若不再攝取該「飲料」「酵素」「膳食」則不能排便，有停「三天、五天、七天」則「三天、五天、七天」甚至「更久」不排便的；造成「鳩佔鵲巢」的副作用）。「先師」治療這一類的患者，若是「氣滯」由於「濁氣上逆」者，常用「黃連溫膽湯」加吳茱萸，「和胃」以泄「濁陰」，而其中「黃連、吳茱萸」「枳實與竹茹」降濁最為理想；「濕勝」若由「清氣下陷」者，則用「胃風湯」出入加減。至於「識升降」而「擅通補」的各種具體方法，以「補土派」著名的李東垣和清、葉天士的「胃痛門」中，曲盡其妙，多可參考選用。

除了「脹痛」外，還有一種常見的「胃痛」～「刺痛」，「刺痛」又可依範圍大小分：「定點刺痛」和「區域疼痛」；前者常見於「十二指腸潰瘍」，位置在「胃脘」正中偏右一寸，該地方經常「刺痛」代表「十二指腸潰瘍」。「胃脘中上區域疼痛」往往是「胃潰瘍」，其中有一部份是因胃空腹服藥「損傷胃體」造成，尤其是「感冒藥物」（包括中西藥方），兒童經常是依著「處方藥袋」上面的指示「每隔四或六小時服用一次」，時間上正好是「空腹」，按時「服用」，藥裡頭又沒加用「胃藥」防著，於是具有「腐蝕性」的感冒藥物直接「損傷胃體」而造成「胃潰瘍」，這時病患「舌面多呈現地圖舌」（即舌面出現像中國、台灣等地圖的剝蝕圖樣），所以一般「感冒藥物」必須「飯後半小時服用」才是正確的「服法」，若是一定要按照「四、六小時服一次」，則必須在服藥之前，先吃一些土司麵包、稀飯、牛奶之類食品，才穩妥。以上這兩種「潰瘍性胃痛、十二指腸痛」，「恩師」常於兼證的處方中加入「白芍三錢、香附二錢、甘草一錢」「治痛消炎」，只要飲食生活節制、正常，很快癒合。

「寒熱喜惡」的辨證用藥：「胃寒脘痛」用「理中湯」合「良附丸」，溫中散寒；「胃熱脘痛」用金櫃要略「瀉心湯」，通降泄熱，已經成為臨床上的常規用藥。臨症「為寒、為熱」，主證明確時，「方藥」應該集中一點，不要過於繁複。即便病情複雜，亦宜分清主次而治之。寒熱互結，阻礙氣機，「不通則痛」的胃病，儘管寒熱可有輕重，見症亦有差異，傷寒論的「五瀉心湯」為不二法門，苦辛通降，升清降濁，隨症而設。葉天士「胃脘痛門」醫案，大半取法于此。每去參、草，加金鈴子散獲效。

按之痛者為實，「不痛者」為虛；「脘痛拒按，手不可觸，定有「食積」，或者可能是穿孔出血；脘痛喜按，尤喜溫暖，一般認為是「虛寒」，但也有可能是「血虛」。飢餓時作痛，得食則疼痛緩解，其病多虛；若吃下食物更加疼痛飽脹不堪，病多屬實。「實者」宜消，用「保和丸、越鞠丸」加減出入，不要嫌其平淡；「虛寒」宜溫補，基本常用「黃耆建中湯」，內補則用「當歸建中湯」。用這些藥方的指標，每可參考舌苔：「實證」苔厚而膩，但是突然「暴食」的「實者」尚未出現舌苔。舌苔黃而少潤，已從熱化，上藥便不盡合；有時苔如「積粉，白厚無津」，病非一般；加之「舌絳而暗」，其病情就很值得推敲，每每是「邪氣郁滯」之症，不能輕易認為「實證」，須仔細分辨。至於「虛寒證」較易辨認，舌多「質嫩稍胖苔薄」。

「胃痛」儘管屬實，一般不宜用「吐法」。臨床多見「複雜情況」：如「虛實交雜」者～「胃下垂」患者，脘痛「欲得按摩」，喜暖，用「溫運」胃部數百遍，得腹鳴矢氣則寬；既使見「胃悶漲、嘔氣」，也不可用「旋覆代赭石湯」降逆，胃已經「下垂」再用「下降」之藥，立即「反射」成「噦、嘔不止」（此時當用提升兼補氣之藥劑解救），若不及時「解救」「胃悶脹」則發展成更虛的「臌脹症」。又臨床曾見此種病變證，忌吐而反宜吐者，患者「胃痛作脹，脘痛水聲漉漉」，「得吐」反快，明顯是因胃中瀦留物多，可用「控涎丹」治之，乘其「逆上」之勢；藥後先令吐，後作瀉，吐瀉後頓覺爽快，能平安十日半月，過時再用此法，仍然有效，疊用幾半年，病情反見好轉；用此法必須先掌握兩點：1.脈來有神（脈搏跳動柔軟有彈力），2.無其它「敗症」，然後謹慎用之。亦有「虛證」不宜進補的：如「虛證」病人，不是口和味淡，而是「泛酸水，不能納稀粥」，吃粥則多泛清水；「不喜甜食」，吃甜則易作「吞酸」；或見「舌苔滑膩」的，均屬「虛不受補」之症；宜另想他法。尚有明見「實證」，為「食積」為「氣滯」，而「正治」就是不應，「攻之」其症反劇，對此宜「緩取之、輕取之」，其病反得效而癒。

「胃脘痛」「內傷」之因：主要是「氣、血、痰、食、郁滯」，阻礙氣機，不通而痛。「氣郁」胃痛，常見有兩種病情：一種是胃氣本身郁滯，失于通降；另一種是情志因素，「肝鬱」犯胃。前者多猝發，見氣機上逆，胃痛不能食，噦噫或嘔，噯出濁氣，胸膈脹滿，大便不通；「恩師」常用「黃連溫膽湯」加味，並分析「屬血」「屬氣」「屬躁」的不同病情，用湯劑調服「大黃粉」、或「檳榔粉」、或「玄明粉」；從「通」「降」中爭取效機。後者病情較「纏綿」，或輕或重，或緩或急，每隨心情暢抑而為轉移，「恩師」喜用李東垣、脾胃論的「散滯氣湯：當歸、紅花、柴胡、半夏、陳皮、生薑、甘草」，寓和營絡（血液系統）於理氣之中，最有法度。其中柴胡一味，若對肝胃病情不盡適應（太上升），可易以「蘇梗、川楝子、合歡皮、柏子仁」等一二味，調和肝和胃，恬悅養神，輕清流動。

胃病而及「血分」者，常見的亦有兩種情況：一類是「胃穿孔」或「潰瘍出血」或「痛久入絡之瘀血」（常因誤食不當藥物引起）；另一類是「出血後之血虛」和「寄生蟲病性貧血」。診治：出血宜止血，「止血」可用「鮮荷葉」搗汁頻飲，或「血餘炭灰」調服，用治「急性出血」；另一方以「生大黃」 十五克 ，磨汁，調服炮薑末三～ 五克 ；或「失效散」用黃酒或醋調服其末，治痛又止血活血，病急時以「童便」調服。「痛久瘀絡」：葉天士的「辛潤通絡、蟲蟻搜剔法」，止痛袪瘀，兩擅其長。至於後一類「貧血」「胃中隱痛」：用「歸脾丸」加炮薑、川芎更好；如嫌其溫燥，再加熟地、白芍。對「鉤蟲病貧血」加用「伐木丸」。

「痰飲胃痛」通常痛亦不劇，症見：「胃寒喜溫，頭眩泛噁」，病較頑固。多見于慢性胃炎，尤其是肥厚性胃炎，胃下垂等。若苔薄膩而濕，「痰飲」似湯羹鉤芡，多因長期誤食冷飲、啤酒之類食物，「二便正常或便軟」者，治用「平胃散、二陳湯」加減可獲得改善。若畏寒明顯，則用「苓桂朮甘湯加澤瀉、半夏、陳皮、生薑」（通陽蠲飲是為常法），後取李東垣意，加羌活、槁本、桃仁、紅花，升陽通絡；偶而用「應急」的「控涎丹」～先吐後利「去菀陳莝」法，也能建功於一時，但終欠遠期的療效。

「食傷胃痛」：不需「止痛」，全在「消導」～促進消化即可。所謂：「暴積」易治，「久積」難除。看了以上分析，當知其理何在？

若胃病已擴及「他臟」，或是「他臟」疾病波及「胃病」，則須分析「生剋制化」，病情又更複雜。（參閱：肝欲疏：續篇）